Vragenlijst

U ontvangt deze vragenlijst voorafgaande aan uw bezoek aan onze praktijk. De  vragen betreffen gegevens die wij volgens de richtlijn fysiotherapie moeten invoeren in uw elektronisch patiëntendossier. Onze secretaresses zullen deze gegevens in de computer verwerken. Zo heeft uw fysiotherapeut  meer tijd voor u bij het persoonlijk gesprek.

Beantwoord de volgende vragen aub zo eerlijk mogelijk. Als u het antwoord niet weet, slaat u dan de vraag over.

Wij werken met beveiligde mail. De informatie die u via dit aanmeldformulier verstuurd, komt bij ons binnen in een beveiligde mailbox. Daarmee is uw privacy gewaarborgd en voldoen wij aan de strenge nieuwe privacywet AVG (Algemene verordening gegevensbescherming).

De velden met een • zijn verplicht.

Wij zijn ook geopend op maandagavond tot 20:00!

Fysiotherapie F.R. van der Wulp
Locatie Medisch Centrum Dunant
Boulevard 20-22
4701 EV Roosendaal

T: 0165-560294
E: info@fysiovanderwulp.nl